浅谈血栓栓塞的预防与治疗

现代循证医学证实，溶栓和抗栓疗法不但消除已形成的血栓和避免新的血栓形成，减少血栓栓塞事件的发生，还明显减少因栓致死、致残和总的死亡率。

1．非瓣膜病性房颤血栓栓塞的预防

据国外统计，房颤大约占成年人群的4%，如此推算，每1亿成年人就有400万房颤病人。房颤的发生明显和年龄相关，40岁以后房颤发生开始增加，65岁以后开始显著增加。老年人房颤发生率约7-14%。

房颤病人每年发生脑部血栓栓塞的危险为5%左右，这样，每1亿成年人每年新发生20万例脑栓塞。房颤导致的脑栓塞占全部脑梗塞的10%-15%，房颤后脑卒中具有更高的致死率和致残率。

一项回顾性研究表明，71%的脑栓塞在观察的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状。在两性前瞻性研究中，分别有63%和44%的房颤中风病人致死或者致残。

多个随机试验的荟萃分析显示，在非瓣膜病性房颤（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）病人，不抗栓的病人年脑卒中发生率为4.5%，而口服抗凝治疗的病人为1.4%，脑卒中危险下降了68%；抗凝治疗的病人严重出血没有显著性增加；抗凝降低死亡率33%

在阿司匹林也有效，总体上缺血性脑卒中的危险下降21%，年脑卒中发生率不用药组为8.1%，阿司匹林治疗组为6.3%。

在房颤已发生了脑栓塞的病人，口服抗凝剂降低年主要心血管事件（血管性死亡、非致命性脑卒中、非致命性心肌梗死或周围血管栓塞）47%，脑卒中危险下降66%，抗凝组没有病人发生脑出血。

阿司匹林降低主要终点事件17%，脑卒中下降14%，与安慰剂对照组比较无统计学差异。

2．风湿性瓣膜病的抗栓治疗

Coulshed等观察了839例二尖瓣病，二尖瓣狭窄窦律者栓塞发生率为8%，合并房颤为31.5%；明显瓣膜返流伴窦律者为7.7%，合并房颤为22%，二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。值得注意的是，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的病人或在出现临床症状的早期。

Fleming和Bailey等发现，500个没有抗凝治疗的二尖瓣病栓塞发生率为25%，而217个抗栓治疗的病人发生率仅为0.8%。

周围血管栓塞在风湿性二尖瓣病变明显多于其它形式的瓣膜病，据推测，在整个疾病过程中发生率至少为五分之一。如合并房颤，则发生率比窦律者提高7倍。

二尖瓣瓣膜成形术不能减少血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗，一般的做法是，不管有无房颤，术前至少抗凝3周，术后至少抗凝4周。

3．瓣膜置换手术后抗栓

换瓣手术成功后仍有较高的死亡率，许多病人不是死于心脏问题，而是死于脑栓塞或者脑出血。原因是没有对这部分病人管理起来，很好地监测、随访和正确合理的使用口服抗凝药物，致使抗栓不足或者抗栓过度，既不能有效的防止血栓栓塞的发生，又不能及时发现抗凝过度的情况，发生血栓栓塞或者严重出血。

强烈推荐所有机械瓣病人都要接受长期（永久）口服抗栓治疗，是预防瓣膜置换术后血栓栓塞事件的根本措施。

生物瓣术后最初3个月内存在血栓栓塞风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，推荐二尖瓣部位的生物瓣术后抗凝3个月。

4．心房纤颤的复律

据认为，心房内附壁血栓约需两周时间才能机化，并结实地附着于心房壁，心房收缩恢复后不易碎裂或脱落引起栓塞。复律后，正常的心房（尤其心耳部位）收缩可能需要2~4周才能恢复。因此，对于房颤大于48小时电复律的病人，复律前应抗凝3周，维持目标INR于 2.5（2.0~3.0），复律成功后抗凝4周，以免因心耳部位收缩延迟恢复，形成新的血栓栓塞。如房颤复发或存在其它情况，如二尖瓣病、心肌病或有栓塞病史，抗凝要超过4周。

房颤发生后的48小时以内血栓形成的机会很少，电复律是安全的，超过48小时就需要按推荐的办法抗凝。

据报道，口服奎尼丁复律栓塞发生率在400个病人中为1.5%，因此建议同电复律一样，需要口服抗凝治疗，方法同房颤。

房扑与房颤的情况相似，复律前3周，复律后4周口服抗凝，目标INR也是2.5。

房颤紧急电复律的病人，如血液动力学不稳定，房颤可能复发或超声可疑心房内血栓者，应使用静脉肝素加短期口服抗凝剂疗法。

5．采用INR监测口服抗凝药物的临床应用

凝血酶原时间（plasminogen time，PT）是外源性凝血系统的筛选试验，PT测定使用的凝血活酶的来源和促凝活性（商品试剂与WHO试剂的敏感性比值叫做国际敏感指数，ISI）各不相同，因此同一标本使用不同ISI的凝血活酶测得的PT是不同的。但如采用INR报告，则同一份血浆在不同的实验室，使用不同的仪器或凝血活酶，测得的INR是一样的，具有可比性。

采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性，便于规范和合理化抗栓治疗的强度，既在保证抗栓疗效的同时，减少或避免出血合并症，早在1983年，世界卫生组织就推荐使用INR监测口服抗凝药物。

由于药物代谢等方面的个体差异，即使使用相同剂量的口服抗凝药物，抗凝水平（INR）可以有较大的差别。抗凝药物剂量的大小和调整完全基于INR水平，一般维持INR于2~3，在有瓣膜病或者瓣膜置换的房颤病人，往往要求较高的抗凝水平（2.5~3.5）。

合适的用药剂量应在保证安全性的情况下，有效预防脑栓塞的发生。

在使用INR良好监测的情况下，使用口服抗凝剂脑出血的发生率非常低，总体上年发生率0.5%左右，与口服阿司匹林的发生率差不多，出血事件与监测时INR增高及年龄相关。多个随机对照试验的荟萃分析发现，INR小于2.0，缺血性脑卒中明显增加；如INR小于1.5，则华法令几乎无效；多数情况下应该维持目标INR于2.5（2.0~3.0）；如INR大于3.0，出血事件增加，大于5.0出血事件急剧增加。

6．急性肺栓塞的诊断和治疗

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）的发生多由于下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），两者可以合成为静脉血栓栓塞（venous thrombo-embolism，VTE）。肺栓塞的发病率比较高，在西方国家曾一度列为除心脑血管疾病和恶性肿瘤死亡的第三位，危害严重，急性大面积肺栓塞有11%死于发病后的1小时内，但临床表现往往和常规检查往往缺乏特异性，应提高诊断的警惕性和防范意识。

对于无明显原因的胸痛、突然呼吸困难、心率增快和低氧血症，伴或者不伴有血压下降，应高度怀疑肺栓塞。应注意发现有无肺动脉高压或者右心衰竭的体征，同时考虑行血D-二聚体或者肺通气灌注扫描。

应在肺栓塞的高危人群，如可能发生深静脉血栓形成的病人，积极抗凝预防肺栓塞（一级预防）；一旦发生肺栓塞，如出现血液动力学障碍或者右室功能不全，既往国外推荐长时间连续静脉滴注溶栓药物，我们主张快速（30~60分钟内）有效溶栓才能迅速逆转血液动力学损害，挽救濒临死亡的病人；溶栓后应根据危险分层决定使用口服抗凝药物的时限（二级预防），以有效的防止肺栓塞的再发，防止形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，提高病人生活质量，减少死亡率。

7．深静脉血栓形成的防治

有研究证实，在外科大的创伤和手术病人，深静脉血栓形成的发病率非常高，长期卧床和某些慢性内科疾病住院的病人发生率也很高，抗栓（肝素、低分子肝素和口服抗凝药物）治疗不但明显减少肺栓塞得发生，还减少死亡率。

较年轻、无明显诱因的原发性、反复发生的深静脉血栓形成，往往存在遗传学基础（易栓症，thrombophillia），这些因素包括抗凝血酶III、蛋白C和蛋白S缺陷，因子V Leiden，凝血酶原21210A、因子VIII增高、高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症也是VTE发生的危险因素，纤溶系统异常导致血栓少见。长期或者终生抗凝对减少血栓栓塞和提高生存率非常关键。

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