北京是政治、经济、文化的中心，同时也是医疗资源最为集中的城市。老百姓认为：外省进京看病应该都是较为疑难复杂的病症，他们来到北京，都认为能找到称心如意的医院进行治疗。然而，事实却往往事与愿违：这些病人在北京却是起早贪黑地奔波于各大医院门诊。最后还是住不进院 。其中是什么原因？我也无法说清？但我介绍一位最近我们所收治的疑难病人的就诊和治疗经过。希望从中能发现一些看病无门的端倪。如何解决“看病难”的问题？这也是一个仁者见仁，智者见智的问题。我只是从医生的角度叙述这样一个只有在和谐医患关系下才能发生的故事，也许会起到抛砖引玉的作用。
一 她的治疗和就诊经历 病人，女性，46岁，长春人。今年2月因诊断为“宫颈癌”在长春行全子宫切除，术后病理诊断为宫颈鳞癌(Ia)。术后进行常规放射治疗后复查正常，没有出现复发和转移。今年七月因腹壁切口出现红肿再次住院，先住入妇科，妇科认为腹壁切口出现感染，故切开引流，但切口不愈合，请普外科会诊并转到普外科手术治疗，术中做冰冻切片发现是鳞癌，考虑为转移再次回到妇科。妇科通过仔细检查后排除宫颈癌的转移和复发，仍建议手术切除。可是，当地普外科认为腹壁为转移病灶即便切除了，其意义也不大。最后，在妇科医生的建议下病人和家属来北京就诊。今年9月，他们来到北京，在北京的多家肿瘤医院和综合性医院门诊就诊，各家医院对手术的意见不统一。10月，终于有一家综合性医院普外科将其收入并拟行手术，但该院在术前讨论时，决定手术不能做，建议继续放疗。病人不得以接受放疗，因该院放疗科不接受住院，他们只能住宾馆在门诊接受放疗和换药治疗。病人和家属一直不死心，总想找到一家接受手术的医院。经别人介绍来到我院。我仔细了解了病人的就诊经过，然后查阅了CT及骨扫描：
下腹壁切口有一空腔，肿瘤局限在腹膜外但双侧耻骨均有破坏，可能也侵犯了部分膀胱前壁。手术的可能性几乎没有。不过，肿瘤似乎不是来源于腹腔，而是局限在腹膜外，结合其原发病是宫颈鳞癌(Ia)，应该是属于早期宫颈癌。手术和放疗效果应该是很好的，为什么会这样呢？只有一种可能性：腹壁切口的肿瘤是种植所致，而现在种植的肿瘤破坏力不小，已经波及耻骨和膀胱，如果手术牵涉的器官和临床科室太多，并非某一个科室能单独完成的。我不敢贸然答应手术。不过，我了解到她目前的情况后觉得他们非常的不容易，这种状态无法谈到生活质量。他们为了能有进一步的治疗，到目前也没有住上院，实为可怜。而我也并不一定有能力帮助他们。我还是试着与之商量：我可以先收入住院，暂时停止放疗，将伤口炎症控制后再商量下一步对策。虽然我没有明确表示愿意给他们手术，但他们终于有人接受住院，而且从谈话中看到了有手术可能的希望，只是可能因为复杂而没有立即答应。10月28日住进我科，这是手术前的腹部情况的照片。
二 医生的顾虑 入院后，我们给予一些伤口的对症处理，同时我向主任汇报病人情况及本人的想法：1肿瘤应该为种植性，并局限在腹膜外；2下腹壁肿瘤有可能彻底清除，但最好做一个转移皮瓣来修复腹壁和腹膜的缺损；3双耻骨的破坏病灶必须切除，得请骨科参与，是否有清除的可能得由他们来确定；4膀胱是否有侵犯术前无法判断，从CT上看也只有侵犯膀胱顶和部分膀胱前壁，行膀胱部分切除的可能性还是有的。最后，只有术中才能定；4手术的最好结局是清除腹壁肿物和空腔、清除已破坏的耻骨，达到尽可能的根治；其次，虽然达不到根治但借助这次手术有望获得比现在要好的生活质量；第三，最坏的结果就是因腹壁缺损感染或不愈合造成比现在的情况更糟糕。主任听完后沉思一会，说在得到相关科室的支持和在充分与病人及家属沟通后不妨一试。但你别给科室和医院惹出纠纷就行。这就是说我们主任没有明确地反对手术，但还是有很多的条件的。我明白这是一个非常规、非典型手术，结局和预后都无法估计，按现行的说法是一个惹事的手术，可能会费力不讨好。我怎么办？一推了之，还是与家属风险共担冒险一试，至于结局只能听天由命了。推脱也有点于心不忍。我们还是别贸然答应为佳。
三 艰难的疑难病例讨论 寻求支持才是我们目前要做的主要工作。我们先向医院提出疑难病例会诊，邀请妇科、骨科、泌尿外科、麻醉科参与讨论，结果：妇科反对手术，骨科认为因有脓腔存在，耻骨清除后会有骨髓炎的风险和骨盆稳定性破坏，建议不能同时手术；转移皮瓣破坏性太大，皮瓣存活也是一个问题。泌尿科没有明确反对。最后结论：手术风险太大，手术疗效及预后不肯定，建议不做手术，仍继续放射治疗。我将讨论结果向病人及家属交待后，他们很绝望。因为这个过程和结果与他们10月份住进去的那家医院是惊人的相似。看到病人的绝望与无助，我心里实在不是滋味，然而我的想法却得不到相关科室的支持，而这个手术非我一人、一个科室能完成的。我史能对他们表示歉意。
四 和谐的医患沟通 一周后，病人及家属再次找我，央求是否还有别的办法。我将我的想法告知如下：首先，你们要知道这是一个非常规手术，手术风险极大，而且术后的结果我无法给你们一个明确和满意的答复；其次，手术如果能进行，必须有相关科室的参与，第三，我认为手术还是有价值的，不过不可预测的因素太大，我不敢贸然进行。病人及家属急忙表示：我现在跳楼的心都有，只要你答应给我手术，就算是死在手术台上我们也认了。我忙说死在手术台上这是不可能的，就是怕比现在还不如，生不如死，到那时你们会怎么想？会不会后悔？会不会找我算帐？当然我本人并不想出现这种难堪的结局。病人和家属说：我们在您这住院也有20多天了，您的为人，您的医术，您的口碑，您的尽职尽责，贵院的服务，我们都看到了、也听到了、也有亲身体会，我们遇到您这样的医生和医院是我们的福气，就算你们不给我们手术，我们也会理解的。如果给我们手术时出现了任何问题，我们也不会怪你们的，否则，我们还算人吗？真诚朴实的语言，我实在难以拒绝!可是，这不是我心一软就能办成的事。但病人和家属的强烈愿望和医患之间的相互了解和信任，这就有进行下一步计划的基础了。我说我再想办法试一试。我告诉他们，手术能否实施，有如下几点：第一，普外科能否完成腹部手术，第二，整形科能否认为转移皮瓣是否能成功，第三，骨科是否在不破坏骨盆完整性的情况下尽可能清除破坏的耻骨，第四，膀胱的情况视术中情况定。先说第一点，我个人认为，在有转移皮瓣的支持下，普外科完成肿物清除应该是不成问题的，但我还得寻求更加资深的教授首肯。如果能得到老教授的支持，我就进行第二步，找到整形科，不行就寻求外院的支持，如果第二步有人支持并来参与手术就进行第三步，骨科医生的参与。只有这三步同时得到支持，你的手术才可以决定下来。病人及家属看到如此周密的计划就说，您用心了，就算手术不能做或者做了出现任何结局我们都能接受。
五 顺利寻求到了外援 如此，按部就班，我在一周的时间内逐步完成计划：先找到301医院的知名外科专家蒋彦永教授，他肯定腹部手术能完成，也很有必要，但关键要看骨科能不能清除破坏的耻骨，否则，此手术是没有任何意义。在实施第二步时，我考虑请哪家医院的整形科来会诊。四年前，我们有一肠瘘病人，通过多次手术均未成功，最后请北大医院整形科王意超教授来做了一个远距离带蒂肌皮瓣转移植皮，手术成功了，现在病人非常好。我找到了他。王教授了解情况后非常同情病人并答应来看病人后再做决定。11月25日，王教授来看病人，听到我的想法后了解伤口情况和测量皮瓣的范围大小等。他认为：从目前伤口所侵犯的大小和伤口局部情况来看，从左下肢转移带阔筋膜张肌皮瓣是没有什么问题的，皮瓣的成活希望也是很大的，他决定来帮助我，并同时还答应将病人CT片带回医院与他们医院的骨科主任商量，你们等候消息吧!第三天，王主任回电话说北大医院骨科米川主任看过CT后认为在不破坏骨盆完整性的同时清除破坏的耻骨是有可能，至于骨髓炎的可能性也不能排除，与病人和家属沟通后可以一试。随后我与米主任电话交流，周密计划手术所需的特殊器械并商量手术时间。这样，在一周的时间内，三步工作竟然顺利完成，并决定周一(12月3日)手术。与病人和其全部家属(都是从长春来的)谈话，术前签字，这就不细说了，但术前的沟通和签字是极为重要的。没有这种医患间的沟通、理解、信任的话，这种手术是不可能实施的。
六 手术及术后恢复情况 手术如期进行，(照片可能会让一些网友有不适之感觉，敬请谅解)：手术一共进行了6小时，先由普外科将肿物及腹壁切除，再由骨科将部分耻骨铲除后，普外科和泌尿科协同将部分膀胱前壁及耻骨后盆腔受累的盆壁腹膜清除，到切缘肉眼无肿瘤破坏，最后由整形科从左大腿外侧切取与腹部缺损相对等带阔筋膜张肌皮瓣从左腹股沟下隧道处转送到下腹部切口，将阔筋膜张肌与腹膜缝合。术后恢复良好，病人术后已有10天了，目前没有出现并发症。谢天谢地了。
附：宫颈癌相关知识：宫颈癌(Ia)术后通过放化疗后能够有良好的生存期:宫颈原位癌的5年存活率为100%，早期浸润癌5年存活率是95～100%，但中晚期宫颈癌效果不理想，故宫颈癌总的5年存活率在59.8%。治疗后康复时间越长，复发越少。10年以后复发的机会较少，绝大多数在3年内复发。由于宫颈上皮层缺乏淋巴管及血管，基底膜是组织学屏障，能阻止癌细胞的浸润，故原位癌不发生转移，原位癌转变为浸润癌时，癌可扩散，主要转移途径为：1)直接蔓延：向阴道、向上蔓延累及宫腔，穿透宫壁，发生腹腔扩散；向宫旁组织蔓延侵犯呈"冰冻骨盆"。2)淋巴道转移：宫颈癌向间质浸润可侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液流达邻近淋巴结， 3)血道转移：出现于晚期或分化差的患者，可扩散到肺、肝、肾、骨、脑、皮肤等部位。目前，放射治疗和手术治疗仍为子宫颈癌的首选疗法，疗效肯定。抗癌化学药物治疗缓解率低，且不能单独使用而达到治愈目的。子宫颈癌晚期病人，化学药物治疗还可与手术或放疗联合使用，可达到扩大手术适应证，防止转移，促进放射治疗的敏感性，提高疗效的作用。
此文章及照片均得到病人本人及家属的同意。特此申明!
