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【科普】心衰患者的个体化营养支持治疗

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心力衰竭（心衰）患者常合并有不同程度的营养不良，部分原因可能与长期患病期间进食量减少、营养素吸收不良或者进食结构不尽合理有关。研究表明，心衰合并的营养不良会加重心脏的能量代谢障碍，如不及时纠正，就会与心衰形成恶性循环，加重心力衰竭，导致“心源性恶液质”的出现。因此，在常规治疗心衰的同时，积极给予营养支持治疗，可以取得较好的疗效。目前认为将“营养支持”改为“营养治疗”更为合适。

一、心衰时营养状态评价指标：

前白蛋白：有研究认为血清前白蛋白水平升高提示患者预后良好，前白蛋白每升高50mg/L，肾脏病人住院死亡率下降29%。前白蛋白的半衰期短（2-3d），合成速度快，能够更好地评估患者近期的营养摄入，更灵敏地反映机体营养状况的改变，为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一；

白蛋白：白蛋白是评价蛋白质营养状况的传统指标，但缺点是其半衰期较长（20d左右），影响因素多。

BNP：BNP是反映心功能的灵敏指标，主要由心室合成分泌，在心室壁张力增加或容量负荷过重时升高。研究表明，BNP与病人的营养状况有一定的相关性，当营养不良状态改善时，如前白蛋白升高时，BNP水平降低，二者呈显著负相关（r＝-0.46，P＝0.001）。

二、如何进行营养支持治疗：

目前还没有完善的研究和足够的证据推荐如何选择营养支持治疗，一般标准的营养支持并没有明确的禁忌证，只是在应用过程中注意避免摄入量（包括饮水、食物的含水量）过多导致心衰恶化。对于严重的心脏病人而言，通过营养支持每日给予能量20-25kcal／kg能够基本满足身体对营养素的需要量，从而维持较为平衡的营养状态。

营养素可经胃肠道或非胃肠道途径补充：

1口服营养治疗多数患者可接受口服营养治疗。应给予易于消化吸收的食物。病情危重可进流质或半流质饮食。

2 经胃管营养治疗对食欲极度减退，进食困难、神志不清的患者，可经胃管给予营养素，胃管可以减少黏膜刺激及吸入性肺炎的危险性。胃管滴注开始时每小时滴注20-30ml，4小时后测定胃残留量，如超过50ml，宜暂停或减慢滴注速度，如胃残留量少于50ml，可逐渐加快滴注速度至每小时100-125ml。高龄心衰鼻饲患者的营养种类以匀浆为主。由于心衰患者均需严格控制液体入量，为保证能量摄入，根据病情全部采用高能量密度匀浆膳。匀浆的特点是将正常人的饮食如牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，由于已在体外粉碎，故易消化吸收，不仅能提供能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食，还能较好地控制肠内营养的总量。匀浆作为主要的鼻饲液，可避免长期鼻饲造成的内环境紊乱（血浆渗透压增高），减少对胃肠道的刺激。食物中的谷氨酰胺等可直接被肠黏膜吸收利用，有利于改善和维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠黏膜屏障功能；且营养物质经胃肠道、门静脉入肝，利于内脏蛋白质的合成与代谢调节，并可发挥肝脏的解毒作用，符合生理状态，对循环干扰小。严重心衰行长期肠外营养的患者可给予逐渐增加肠内营养作为过渡，有助于早日恢复正常膳食。在临床实践中发现，间断胃肠营养比较符合生理需要，匀浆每餐150-200 ml，每天另加2次营养索100-150 ml，一日总餐数为5-6次，总热量不超过l500 kJ，患者的耐受性和临床效果较好。鼻饲后应抬高床头30-45。或采用坐位，鼻饲后保持体位30 min以上。

3静脉营养支持患者食欲极差，小肠吸收严重不良，肠梗阻或不适宜长期留置胃管等情况时，静脉营养治疗可作为营养疗法的补充或唯一方式。（注意：当肠道给养能够进行并能有效吸收时，不应首选，因容易产生感染、静脉置管等并发症）。

三、具体补充何种营养素：

对于成年心衰患者，注册营养师会根据患者具体情况，提供最基本的营养支持治疗方案，并每两周跟进方案一次。一般情况，每日摄入钠的范围在2-3g，液体量1-2L。研究发现适当的蛋白质补充可起到纠正负氮平衡、促进损伤的组织修复和蛋白质合成的作用。蛋白质的来源主要为肉、蛋、奶等动物性食物，含有较多必需氨基酸。每日摄入蛋白1.1-1.4g/kg，以防止分解代谢。主要应以预消化的短肽型和氨基酸型的形式进行，随着病人病情稳定，逐渐向整蛋白剂型过渡。对于合并肾功能衰竭患者，低蛋白饮食（供能比12％）比正常蛋白饮食（供能比18％）能更有效地预防或延缓肾功能衰竭的进展。对于合并严重感染患者，脂肪占总热量的比例从30％提高至50％，希望在给病人提供充分能量的同时，减轻或避免葡萄糖对机体造成的不利影响。

四、营养治疗需要监测哪些指标：

补充蛋白质或其底物（氨基酸）时均需要密切监测病人血清尿素氮(BUN)等指标水平的变化。若BUN进行性升高，往往提示血中氮质产物蓄积，多种氨基酸不能被有效利用，此时应适当减少蛋白质(氨基酸)的补充，或选择必需氨基酸等制剂，血中氮质产物逐渐被利用，水平回复至正常范围后，再增加蛋白质(氨基酸)的补充。同理，营养治疗时还必须监测血清甘油三酯(TG)和葡萄糖水平。值得指出的是，近年来随着糖尿病病人增加和对应激性高血糖的重视，很多肠内营养制剂的配方降低了糖类含量，而大大增加了脂肪比例，并刻意提高了单位容量制剂的热量比，导致部分病人血清TG水平过高。

为对于合并脏器衰竭的老年危重病人，应仔细分析其具体病情，制定个性化营养支持治疗方案。合理的营养治疗不仅能够在一定程度上改善患者的营养状况，还能有效减轻重要脏器的负担，延缓病情发展，提高生存率。

参考文献：

1、强化型匀浆膳治疗老年心衰合并肾衰患者的疗效徐静, 王林, 柳惠玲, 高凤, 杨阳, 周楠, 周建萍, 郜青, 张有和.《中国老年学杂志》2015年3期

2、肠内营养乳剂在严重心衰患者的临床应用观察张文杰, 李婧.《中国医学创新》2013年10期

3、营养支持在心衰病人治疗中的作用研究曾昭波, 张爱萍, 段玉柱, 宗强, 杨立新, 葛成林, 张文礼, 吴化奎, 马伟, 王军.《中国基层医药》2003年11期

4、高龄多病因心衰患者的早期个性化肠内营养支持张莉, 刘骏, 江亚文.《中华现代护理杂志》2009年18期

5、肠内营养干预治疗老年顽固性心力衰竭患者的临床研究

王志娥, 杨海燕, 张海娜, 周英, 刘英, 沈美华, 邹亚君.《东南大学学报（医学版）》2015年2期