心脏医学部

科室园地

【航天心学术】心衰患者的胆固醇水平越低越好吗？

字号：小中大

他汀类药物被广泛用于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级和二级预防。但是目前研究发现血清胆固醇水平低与心力衰竭患者结局较差相关，这就加大了心力衰竭的管理难度。今天我们来聊聊心衰患者的胆固醇水平降得越低越好吗？

研究发现血清胆固醇水平低的心力衰竭患者死亡率较高：

一项回顾性研究纳入了1134例晚期慢性HF患者[1]，他们的纽约心脏协会(NYHA)分级几乎均为Ⅲ-Ⅳ级，平均左室射血分数(LVEF)为22%；1年时，存活者的血清胆固醇水平比死亡者高。血清胆固醇水平最低1/5者[<129mg/dL(3.3mmol/L)]与最高1/5者[>223mg/dL(5.8mmol/L)]相比，校正相对死亡风险为2.1。低胆固醇似乎只是病情更严重的标志，因为这些患者还存在心力衰竭结局较差的其他预测因素，包括血清白蛋白、血清钠和LVEF较低。一项针对近18,000例急性心力衰竭恶化患者的多变量分析也发现，血清胆固醇水平较低与死亡率较高有类似的相关性[2]。目前尚未确定低胆固醇究竟是死亡的原因，亦或仅仅只是患者更虚弱(即心脏恶病质、肝功能障碍和营养不足)的标志。

由此我们会提出这个问题，心衰患者应用他汀类药物治疗，降低血脂的同时，会不会产生其他的作用？

他汀类药物治疗心力衰竭的潜在利弊分析：

除降低血脂作用外，他汀类药物可通过多种其他机制改善心力衰竭患者的结局，即多效性。包括：

1、抗动脉粥样硬化、稳定斑块以及改善内皮功能，这些功能协同可降低急性冠脉综合征的风险以及逐渐衰竭的心室的缺血负担。但心力衰竭患者心肌梗死的发生率较低，导致更难证实他汀类药物的益处。

2、抑制促炎症细胞因子的活性、有利调节自主神经系统，以及抗心律失常作用。

他汀类药物可能对心力衰竭患者产生危害的机制至少有两种：

1、脂蛋白可去除进入循环的细菌内毒素(脂多糖类)。他汀类药物降低脂蛋白水平后，心力衰竭患者可能更易发生感染。

2、他汀类药物治疗期间，血浆泛醌(辅酶Q10)水平下降。泛醌是线粒体呼吸的辅酶，其损耗可能对心肌产生不良影响。血清泛醌水平与心力衰竭患者的死亡率呈负相关。

他汀类治疗心力衰竭的研究证据：

2014年一篇针对15项研究的meta分析中[3]，共纳入45,110例心力衰竭患者，其中22,471例接受他汀类治疗，22,639例未接受；结果表明，在接受循证治疗的心力衰竭患者中，他汀类治疗可降低全因死亡率和心力衰竭再住院率。但他汀类药物治疗的益处可能取决于开始用药时心力衰竭的分期。此外，入组患者的年龄也可能影响了该结果。

对于射血分数降低型心衰及射血分数保留型心衰他汀类药物研究结论不一致：

CORONA和GISSI-HF试验表明，对于射血分数降低型心力衰竭患者，无论是否合并冠状动脉疾病，他汀类药物均无帮助。2014年一项meta分析评估了他汀类药物对射血分数保留型心力衰竭患者死亡率的作用[4]。该meta分析纳入了11例研究，大多为观察性，共计17985例射血分数保留型心力衰竭患者。他汀类药物可使死亡率降低40%(RR 0.60，95%CI 0.49-0.74)。敏感性分析证实了结果的稳定性，并显示，从2005-2013年，他汀类药物使用者的死亡率有下降趋势。

总结

研究发现血清胆固醇水平低的心力衰竭患者死亡率较高。对于射血分数降低型心力衰竭患者，无论是否合并冠状动脉疾病，他汀类药物均无帮助。对于射血分数保留型心力衰竭患者，他汀类药物可使死亡率降低。

参考文献：

1. Horwich TB, Hamilton MA, Maclellan WR, Fonarow GC. Low serum total cholesterol is associated with marked increase in mortality in advanced heart failure. J Card Fail 2002; 8:216.

2. Horwich TB, Hernandez AF, Dai D, et al. Cholesterol levels and in-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure. Am Heart J 2008; 156:1170.

3. Wang JQ, Wu GR, Wang Z, et al. Long-term clinical outcomes of statin use for chronic heart failure: a meta-analysis of 15 prospective studies. Heart Lung Circ 2014; 23:105.

4. Liu G, Zheng XX, Xu YL, et al. Meta-analysis of the effect of statins on mortality in patients with preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2014; 113:1198.