50岁，对于大多数人来说真算不得年长，甚至在医生眼里还算年轻，接诊这个叔叔时，我的第一印象就觉得他反应很慢，目光呆滞，问三句话能回答一句， 四肢自主的活动也很少。

第二天一早查房，护士反应说这个病人坐着一宿没睡，只是静静的坐着，而且目前喘的厉害，伴有血氧低，体温39°，血糖20多，血压也高.....

我觉得这个病人应该没有这么简单，根据血结果，提示存在感染、严重低钠血症，立即予以对症退热、抗感染、降糖、降压等治疗，到下午准备去做核磁之前，护士说病人睡的有点沉，没叫醒，

我立刻警觉起来，安排立即推床出去做核磁，核磁提示右侧颞叶、岛叶大片的DWI高信号、ADC低信号病变，在仔细看片子，右侧放射冠分水岭部分出现多发点状DWI高信号。

经过组里的讨论，我们又重新整理了一下这个病人的发病过程，头痛、发热，然后出现反应迟钝，逐渐加重出现意识障碍，病程3天。

除了脑血管病，我们还需要与脑炎鉴别，当天立即进行腰椎穿刺术，腰穿的结果令本就复杂的病情更加扑朔迷离，压力200mmh20，白细胞64x10ˇ9/L个，蛋白、糖、氯化物正常，压力高也不算高，白细胞高了一点，但也不是很高，没有超过100，这时诊断陷入了僵局......我们再一次重新分析病例，患者长期吸烟、饮酒史，高血压、糖尿病没有控制，有明确的动脉粥样硬化危险因素，有大血管狭窄的基础，脑梗死后出现误吸，肺部感染，高热，继而出现低灌注，核磁的病灶为DWI高信号，ADC低信号，还有放射冠的分水岭部位的病变，似乎这一切都能解释的通，这是一个二元论，也就是说同时存在脑梗死和肺部感染，但是脑脊液白细胞怎么解释? 

事实上，我们对脑梗死早期脑脊液的情况也没有经验。如果以一元论病毒性脑炎来解释，患者首先出现发热，继而出现反应迟钝和意识障碍，脑脊液支持病毒性脑炎的诊断，但是不支持之处为患者以淡漠为主的破坏性病变表现而非脑炎常见的刺激性症状，如精神异常、癫痫发作，此外，患者的血管狭窄为巧合吗？

由于时间紧迫，我们还是遵循优先一元论的角度，给予阿昔洛韦以及激素治疗，由于重症病毒性脑炎常伴有出血，处于安全考虑，暂不予以阿司匹林等活血的药物。

在治疗的第三天，患者体温逐渐下降，同时意识状态逐渐好转，已经能够简单对话，第10天患者体温正常，已经能够经口少量进食并能下地行走。

患者状态稳定后，我们给患者安排进行了脑血管造影检查，结果发现患者大脑中动脉是一个轻度狭窄，这一结果更加证实患者的诊断是病毒性脑炎。

目前这个病人已经好转出院，临走前得到了家属的深深的感激。其实病毒性脑炎，对于我们来说并不陌生，这个病人之所以扰乱了我们的判断，是由于核磁的表现，后期我们也通过查阅文献证实，部分病毒性脑炎患者早期核磁可以出现细胞毒性水肿，表现十分类似脑梗死，排在首位的鉴别诊断既是脑梗死。

至此，全部疑问都已经解释清楚，或许这就是神经科的迷人之处，在不断探索、求证，去伪存真的过程中寻找真相。