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【航天心科普】心?营养系列之—心衰危重症患者的营养评估

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前期文章中我们谈到了心衰患者的饮食营养要素，同时也对如何管理合并缺铁、低钠的心衰患者进行了阐述。然而，临床上很多心衰患者即使在综合优化治疗的前提下，营养不良的发生率仍然较高，尤其是进展期急性心衰患者，其发生率高达75%-90%。一项纳入17个心衰合并营养不良随机对照研究的荟萃分析显示，在常规治疗基础上，给予营养咨询干预可有效改善老年心衰患者的预后。那么，到底如何进行心衰患者的营养评估？有哪些营养相关的指标需要动态关注？

什么是营养不良

营养不良定义为由各种原因引起的能量或蛋白质缺乏，不能维持正常人体的新陈代谢，导致自身组织消耗的一种状态。2015年ESPEN（欧洲重症营养指南）指南中指出营养不良属于营养紊乱中的一型，包括饥饿相关性营养不良、疾病相关性营养不良（又称恶病质）、肌少症、虚弱症。心衰患者由于机体免疫系统激活、代谢异常使体内分解代谢增加、合成代谢减少，导致心源性恶病质的发生，其发生率多在5%-15%。临床上表现为既往6-12个月内，非故意、非水肿性体重减轻≥6%的总体重，导致心肌收缩功能减退、消瘦、骨质疏松，患者一般预后不佳、死亡率较高。

如何评估心衰患者的营养不良

2020年中国老年患者肠外肠内营养应用指南推荐将营养风险筛查2002 （NRS2002）和微型营养评定简表（MNA-SF）作为常用营养筛查的工具。营养风险筛查和营养评估的目的是尽可能在早期识别高危患者，对其实施营养支持治疗，进一步改善临床预后。营养不良评分、疾病严重程度及附加评分相加，≥3分，为营养支持指征（见表1）。

表1 营养风险筛查2002 （NRS2002）

评分	营养不良	评分	疾病严重程度
0	正常营养状态	0	正常营养需求
1	近3个月体重减轻＞5% 或	1	骨盆骨折；慢性疾病，尤其肝硬化、COPD；
	近1周进食量为正常50-70%		长期透析；糖尿病；肿瘤
2	近2个月体重减轻＞5% 或	2	腹部手术；中风；
	BMI 18.5-20.5且低于患者平素体重		重症肺炎；血液系统肿瘤
3	近1个月体重丢失＞5% 或	3	颅脑外伤；
	BMI ＜18.5 且低于患者平素体重或		骨髓移植
	近1周进食量为正常量0-25%		ICU病人（APACHE2评分≥10分）
附加	年龄≥70岁，加1分
	腹水、胸水、低蛋白血症，直接评分3分

微型营养评定简表（MNA-SF）是2001年Rubenstein等在原有的微型营养评价法（18条项目）基础上，进一步简化而来，主要是确定患者是否存在营养不良或风险，此表从患者病史、BMI、进食状况、合并应激或急性疾病、活动能力、精神疾病6方面进行评分，总分共计14分，分值≥11分者提示营养状况良好，分值＜11分者提示营养不良（见表2）。

表2 微型营养评定简表（MNA-SF）

评定指标	评分
近3月体重丢失	＞3kg，0分	不知，1分	1-3kg，2分	无，3分
BMI	＜19，0分	19-21，1分	21-23，2分	＞23，3分
进食情况	食欲严重减退，0分	食欲轻度减退，1分	无症状，2分
近3月有应激或急性疾病	否，0分	是，2分
活动能力	卧床，0分	能活动、但不愿意，1分	外出活动，2分
精神疾病	严重痴呆抑郁，0分	轻度痴呆，1分	无，2分

心衰患者需要检测哪些营养指标

重症心衰合并营养不良患者的营养支持治疗原则包括：控制总液体量、以肠内营养支持为主，监测心功能指标和腹部情况。其中心功能指标包括血糖、血脂、电解质、中心静脉压、肺毛细血管楔压、酸碱平衡以及24小时出入量。

参考文献

1. 中华医学会肠外肠内营养分会老年营养支持小组.中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）[J].中华老年医学杂志，2020,39（2）：119-132.

2. Mette M. Berger, Annika Reintam-Blaser, et al. Monitoring nutrition in the ICU[J].Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):584-593.